(नियम ७(१) सँग सम्बन्धित)
नेपाल गुणस्तर प्रमाण–चिन्ह प्रयोग गर्ने इजाजतपत्रको निमित्त
दरखास्त

नेपाल गुणस्तर कार्यालय,
….. ………. ……….
काठमाडौं, नेपाल ।
महाशय,
………….. (ठाउँ) मा …………… को नामले उद्योग व्यवसाय गर्ने म । हामी नेपाल गुणस्तर (प्रमाण–
चिन्ह) ऐन, २०३७ अन्तर्गत गुणस्तर प्रमाण–चिन्ह प्रयोग गर्न इजाजतपत्रको लागि निवेदन गर्दछु । छौं ।
१. मैले । हामीले तयार गर्ने पदार्थ । प्रक्रिया (प्रोसेस) को विवरण तथा सम्बन्धित गुणस्तरहरू निम्न लेखिए
बमोजिमका छन्-
(क) विवरणहरू-
पदार्थ । प्रक्रिया-
पदार्थको नाम-
पदार्थको किसिम-
पदार्थको नाप परिमाण –
पदार्थको ग्रेड-
(ख) प्रक्रियाको विवरण –
………………….
………………..
२. सम्बन्धित गुणस्तरहरू
(क) नेगुण …………… शीर्षक …………….
(ख) नेगुण ………… शीर्षक ………………

३. उपरोक्त पदार्थको । प्रक्रियाको उत्पादन सम्बन्धी आंकडाहरू निम्न लिखित प्रकारका छन –
गत वर्ष ……. २०……. देखि २० ………. सम्मको पदार्थ । प्रक्रियाको उत्पादन ……………….. (इकाईमा) पदार्थ प्रक्रियाको उत्पादन …………………. (मूल्य रु. मा)
४. उक्त पदार्थ । प्रक्रिया सम्बन्धित गुणस्तर बमोजिमको छ भनी निश्चित गनर्,हाल मेरो । हाम्रो निरीक्षण वा परीक्षण आयोजना (स्कीम) केही छन् तर आवश्यक परेमा कार्यालयले सिफारिश गरे अनुसार निरीक्षण वा परीक्षणको आयोजना कार्यान्वयन गर्न तयार छु । छौं ।
कार्यालय रहेको ठाउँ – ……………………
कारखाना रहेको ठाउँ – ……………………..
दरखास्त दिनेको सही – ………. मिति…………………..
नाम – …………….
दर्जा – ………………
निजले प्रतिनिधित्व गरेको उद्योग वा संस्थााको नाउँ –